Piller

Brukt på riktig måte en velsignelse.

Brukt på feil måte en forbannelse.

En realistisk forventning til hva medikamenter mot kroniske smerter kan gjøre, er:

Ø Moderat smertelindring, kanskje 30 – 50 %

Ø Tålelige bivirkninger

Ø Bedre søvnkvalitet

Ø Litt bedre funksjonsevne

Ø Bedring av livskvaliteten

Medikamenter mot kroniske smerter kan ikke:

Ø Helbrede

Ø Gi smertefrihet

Ø Løse problemer

Ø Være bivirkningsfrie

Medikamenter mot kroniske smerter kan være en god krykke i hverdagen, men kan ikke erstatte andre smertemestringsstrategier. Hvis medisinene er det eneste man møter smertene med, kan man lett bli misbruker.

Smertestillende medisiner virker best forebyggende. En vanlig feil er at man venter i det lengste med å ta medisiner. Da øker smertene til de blir uutholdelige. Da virker ”ingenting” og man må ta en kjempedose for å få lindring. Resultatet er skyldfølelse for medisininntaket og dårlig smertelindring. Dette er en form for (selvpåført) psykisk terror, som øker faren for psykologisk avhengighet av pillene (hate-elske forhold).

Derfor anbefales ved kroniske smerter medisinering i faste doser til faste tider og helst i en slik medikamentform at vi får en langsomt innsettende virkning som holder lenge (12 – 24 timer), og som har en langsomt avtagende virkning. Den neste dosen tas da før virkningen av den forrige dosen er borte.

Noen ganger er det riktig å ta en dose hurtigvirkende medisin (ikke av den narkotiske typen) før man skal gjøre noe, som vanligvis fører til sterkere smerter (smertegjennombrudd).

På grunn av at kroniske smertelidelser ofte har ganske komplekse smertemekanismer og at smertene ofte ledsages av en lang rekke andre plagsomme symptomer, er det vanlig å måtte bruke flere forskjellige medisiner for å oppnå en tilfredsstillende virkning.

Ikke-opioider

Mest brukt er såkalte NSAIDs. NSAIDs står for non- steroidal anti-inflammatory drugs, hvilket betyr at det virker mot inflammasjon (biokjemisk betennelsesreaksjon) uten å være kortison. Det finnes en stor familie av forskjellige NSAIDs. De er ikke vanedannende. De hemmer aktiviteten av enzymet cyclooxygenase og virker bl.a. smertestillende, febernedsettende og hemmer inflammasjoner. Acetylsalisylsyre er et NSAID. Paracetamol er også en slags NSAID, men virker hovedsakelig i sentralnervesystemet. De andre NSAIDs virker hovedsakelig ute i kroppen.

 NSAIDs virker vanligvis ikke mot nevropatiske smerter eller smerter som skyldes sensitisering (se artikkelen om kroniske smerter). De brukes også mot akutte smerter etter skader eller operasjoner, tannverk, menstruasjonssmerter og migrene.

Det finnes forskjellige typer cyclooxygenase og de forskjellige NSAIDs har forskjellige effekter på disse. Det er ikke kjent noen særlig store forskjeller på de forskjellige NSAIDs (den farmasøytiske industrien vil ikke være enig i dette), men store forskjeller på forskjellige pasienter og deres smerter. Derfor må man ofte prøve ut flere typer NSAIDs før man finner en medisin som duger.

Bivirkningene henger sammen med cyclooxygenasehemmingen. Det er redusert produksjon av prostaglandiner som gir den ønskede effekten, men dette kan føre til at andre inflammasjonsvirksomme substanser får en høyere aktivitet, som da kan forårsake negative effekter. Dette kan for eksempel være astma, forsterkning av allergiske reaksjoner, ødemer eller magesår.

En del NSAIDs kan kjøpes reseptfritt i dagligvarebutikker, kiosker og på bensinstasjoner. Dersom man skal bruke mer enn en liten dose en sjelden gang i blant mot akutte smerter, må man rådføre seg med lege eller farmasøyt!

Når NSAIDs eller paracetamol blir forskrevet av lege ved kroniske sykdommer, vil NAV betale størsteparten av hva medisinene koster. Noen ganger kan medisinen skrives ut på blå resept, noen ganger må pasienten betale medisinen selv på apoteket og etterpå levere kvitteringen til NAV og noen ganger må det søkes særskilt. Disse reglene forandres stadig vekk.

Man bør ikke kombinere forskjellige NSAIDs, fordi faren for bivirkninger da øker betydelig. Imidlertid ser det ut til at kombinasjonen av ibuprofen og paracetamol er meget gunstig.

Opioider

er omtalt i en egen ”submenu”.

Midler mot depresjon (antidepressiva)

Mange av midlene mot depresjon øker smerteterskelen hos alle som bruker dem. Ca en tredjedel av pasientene med kroniske smerter har derfor en smertelindrende effekt av slike medisiner. Populært sagt: antidepressiva aktiverer kroppens egne smertestillende stoffer, endorfinene. Denne virkningen har noen (ikke alle) antidepressiva ved ganske små doser. Særlig ved brennende smertekvaliteter ser det ut til at antidepressiva ofte virker meget bra.

Mange antidepressiva regulerer nattesøvnen. Altså: mindre vondt og bedre søvn. (Hurra!)

Virkningen på søvnen pleier å komme med første tablett, mens virkningen på smertene først kommer etter noen ukers regelmessig bruk.

Bivirkningene er avhengig av hvor stor dosen er. Noen bivirkninger avtar med tiden. Derfor er det lurt å starte behandlingen med slike midler med en veldig lav dose og så øke langsomt etter hvert.

Standardmedikamentet gjennom flere tiår har vært såkalte tricykliske antidepressiva, som for eksempel amitriptylin (Sarotex) i små doser om kvelden. 7 % av befolkningen i Europa tåler ikke amitriptylin. De får mareritt og hjertebank. (Slutt straks!) Disse (bi)virkningene avtar ikke med tiden. Da kan man prøve andre antidepressiva.

Ved sensitisering av smertenervene som for eksempel ved fibromyalgi, kan man ha god lindrende effekt (= 30 – 50 % smertereduksjon) av nyere antidepressiva av typen selektive serotonin-reopptak-inhibitorer (SSRI). Det er viktig å finne riktig dosering for at man skal ha nytte av disse medisinene. Dette gjøres best ved hjelp av blodprøver med bestemmelse av konsentrasjonen av medikamentet i blodet. For SSRI ved denne indikasjonen skal serumkonsentrasjonen ligge i hva vi kaller det øvre terapeutiske vinduet. Noen ganger er det nødvendig å innta store doser SSRI for å få virksom konsentrasjon i blodet.

Man blir lei seg når man har mye vondt, ”møter veggen” og ikke får til å bruke livet til det man hadde planlagt å bruke det til.

Hvis sorgreaksjonen over tapt livskvalitet ikke blir bearbeidet, kan det oppstå en ekte depresjon. Mye tyder også på at smerter fra øvre del av nakken i seg selv kan gi depresjon, angst og paranoide trekk. Depresjon kan altså oppstå som følge av smertelidelsen.

Ved depresjoner hos pasienter med kronisk smerte skal terskelen for å starte med antidepressiva være lav. Det anbefales å bruke antidepressiva i et helt år før man prøver å seponere (slutte med medisinen). Får pasienten da residiv (tilbakefall), anbefales antidepressiv medisinering i 2 år før neste seponeringsforsøk. Ved nytt residiv anbefales medisinering så lenge som smertetilstanden varer. Det kan bli livet ut.

Midler mot epilepsi (antiepileptika)

Medisiner som hemmer kramper, kan også hemme smerter. Dette er det gjort en del forskning på. Best dokumentert effekt har karbamazepin (Tegretol) på trigeminusneuralgi (se artikkelen om ansiktssmerter) og pregabalin (Lyrica) på nevropatiske smerter. Men også gabapentin (Neurontin), clonazepam (Rivotril) og andre antiepileptika forskrives ofte ved nevropatiske smertetilstander. Bruken og doseringen begrenses vanligvis av bivirkningene.

Benzodiazepiner, bl.a. Rivotril, Valium, Vival og Mogadon har antiepileptisk virkning og også ofte god lindrende effekt på nevropatiske smerter. Men: Bruken ved kroniske smerter er meget omstridt på grunn av faren for avhengighet og misbruk. De siste anbefalingene fra autoritativt hold er at benzodiazepiner ikke skal brukes i behandlingen av kroniske smertetilstander.

Tegretol virker best på såkalte lynsmerter, men gir ellers sjelden god effekt på nevropatiske smerter. Som ved andre Na-kanal blokkere avtar effekten ofte etter et par år. Da må man legge inn en lengre pause med denne medisinen.

Lyrica virker også mot angst og regulerer vanligvis nattesøvnen bra. Ca 20 % av pasientene med fibromyalgi får et nytt liv med denne medisinen. Ca 20 % av pasientene vil ikke ta Lyrica pga sterke bivirkninger. Det svarer seg å starte med lavest mulig dose (25 mg) bare om kvelden og øke langsomt etter hvert. Lyrica inntas to eller tre ganger i døgnet. Maksimal døgndose er 600 mg. Det kan ta flere måneder å finne frem til den beste dosen (= det gunstigste forholdet mellom positive og negative effekter).

Mange ganger har Neurontin god effekt på nevropatiske smerter. Preparatet inntas ca hver 8. time. Man starter med lav dose, som økes i løpet av en ukes tid til 1200 mg/døgn. Dersom denne døgndosen ikke gir noen som helst lindring av smertene, skal man ikke bruke Neurontin. Dersom denne dosen gir litt smertelindring, må man finne den døgndosen som gir best balanse mellom positive og negative effekter. Om nødvendig kan døgndosen økes inntil 3600 mg.

Ønsker man å trappe ned eller seponere (slutte helt) med antiepileptika, skal dette skje gradvis over tid.